• تکنیک های بخیه

تکنیک جاهنی بخیه افقی با استفاده از گاز استریل نوعی از بخیه می باشد که تنها در ساختار های غضروفی محدب و مقعر ناخواسته در جراحی زیبایی ثانویه بینی مورد استفاده قرار می گیرد. می بایست از منحنی کوچکی (Learning Curve) استفاده کرد زیرا در صورت کم بودن فاصله بین بست ها نتیجه ی مطلوب حاصل نمی شود و در صورت زیاد بودن فاصله بین بست ها غضروف خم می شود. مطالعات ما نشان داده است که هر بخیه می تواند استقامت غضروف را تا ۳۵ درصد افزایش دهد. در حالی که تحت فشار قرار دادن غضروف به منظور اصلاح آن به میزان مشابه، غضروف را تا ۵۰ درصد تضعیف می کند. بخیه در قسمت جانبی پره های بینی با استفاده از گاز استریل بارزترین مثال می باشد. هر چند که از این روش بخیه برای انحنای استرات L شکل سپتوم نیز مفید می باشد. در صورتی غضروف گوش صاف و محکم شده باشد در ارتباط با این نوع بخیه استفاده بهتری خواهد داشت. با خارج کردن کانچا کیمبا از پشت گوش از وسط نصف شده به یک صفحه سیلیکونی وصل شده و به طرف پایین محدب می شود. بخیه A 5-0 PDS افقی به همراه گاز استریل در هر دو انتحای کیمبا به منظور صاف کردن و تقویت آن بکار می رود. این بخیه به همراه پیوند های تقویت کنده استرات کالوملا خوبی را تشکیل می دهند و می توانند به جای کل کراس های جانبی عمل کند.

• پیوند

در جراحی زیبایی بینی ثانویه از پیوند غضروف به دو منظور جایگزینی غضروف از بین رفته و یا جدا شده و تقویت ساختار در نقاط دچار ضعف استفاده می شود. استفاده از غضروف پره جدا کننده منافذ مورد ترجیح است. هر چند که مقدار آن به میزان کافی نمی باشد. بنابراین از غضروف گوش و یا دنده استفاده می شود. در صورت نیاز به مقدار کمی از غضروف، استفاده از غضروف گوش ترجیح داده می شود. از آنجایی که این غضروف به راحتی صاف شده و استحکام می یابد براحتی می توان از آن بجای غضروف پره جدا کننده منافذ بینی استفاده کرد. در صورت نیاز به مقدار زیادی از غضروف استفاده از غضروف دنده مورد ترجیح می باشد. بخصوص دنده شماره ۵ که دسترسی به آن از طریق برش زیر پستان امکان پذیر است. نیاز به برداشت کامل غضروف نمی باشد. با استفاده از استئوتوم (osteotome) 1 سانتی متری و یا چاقوی سپتال (Septal) نیمه بیرونی غضروف دنده براحتی قابل جداسازی می باشد.
در صورت عدم نیاز به تقویت ساختار غضروفیز بینی، استفاده از پیوند متراکم غضروف در بازسازی بینی مورد نیاز نمی باشد. غضروف نگینی شکل (مکعب مستطیل) به خصوص هنگامی که در بافتی مانند فشیا (Fascia) پوشیده شده و شکل گرفته باشد، نقشی حیاتی را ایفا می کند. این تکنیک در ابتدا توسط دانیل در حجیم سازی Dorsal مورد استفاده قرار گرفت. ارول نشان داد که استفاده از غضروف نگینی (مکعب مستطیل) در پوشش سرجیسل (Surgicel) می تواند مفید واقع شود. هر چند که مولفان این کتاب استفاده از بافت فشیا را به علت جلوگیری از احتمال جذب مواد سمی موجود در بافت سرجیسل ترجیح می دهند. غضروف ها در تکه هایی به انداره تقریبی ۱ میلیمتر برش خورده و بر روی لایه ای از فشیا (بر روی یک صفحه سیلیکونی) قرار داده می شوند. بافت فشیا بروی غضروف ها تا شده و با بخیه کاتگوت (Catgut) بسته می شود. استفاده از واحد اندازه گیری سیلیکونی در قسمت بالایی بینی به منظور به دست آوردن میزان طول و ضخامت پیوند غضروف های نگینی شکل (DCF) می تواند مفید باشد.
یکی از گزینه ها ی مورد نظر در بازسازی بینی در موارد جراحی ثانویه استفاده از غضروف اهدایی تحت تشعشع قرار گرفته ی دنده است. از این روش در صورت مقاومت بیمار در برابر تولید ماده به صورت مستقل و بدون کمک مقاومت نشان می دهد. مشکل اصلی در پیوند غضورف اهدایی توانایی در جذب می باشد. علی رغم وجود برخی از گزارشات مبنی بر دوام طولانی مدت پیوند، فرد باید به مدت ۱۰ سال پس از عمل برای جذب آماده شود. استفاده از کاشت مواد در جراحی ثانویه هیچ گاه مورد نظر نبوده است. بسیاری از جراحان به علت سهولت در استفاده و هزینه کم برای بیماران از این روش استفاده می کنند، اما ریسک شکست های جراحی گاه و بی گاه (بافت مردگی پوست، حساسیت به کاشت) هر چند نامحتمل، در صورت وقوع به سختی قابل جبران می باشد.

مشکلات رایج

• نوک بینی پهن، بیش از اندازه گرد و بزرگ

یکی از رایج ترین نتایج نامطلوب در جراحی ثانویه بینی نوک بینی پهن، بیش از اندازه گرد و بزرگ (پیازی شکل) می باشد. اغلب بیماران در رابطه با این مشکل نارضایتی خود را اعلام می کنند. خوشبختانه چند راه حل مناسب وجود دارد. مهم ترین بخش تصمیم گیری در رابطه با استفاده از روش باز یا بسته بنا به دلایلی که قبلا ذکر شده می باشد. در بیشتر مواقع بخش های فوقانی کراس های (Crus) جانبی در جراحی اولیه جدا می شوند. د واقع اغلب مقداری بیش از حد مورد نیاز از این بخش ها برداشته می شود. اولین هدف برطرف سازی شکل غیر عادی نوک بینی می باشد. در روش باز تراز با دقت فلپ مورد نیاز استو. در روش بسته، احتمالا ازاد سازی غضروف نوک بینی با استفاده از برش میانی غضروف و حاشیه مورد نیاز باشد. هدف دوم ایجاد یک کراس جانبی به عرض ۵ تا ۶ میلیمتر و مستقیم می باشد. عموما با استفاده از تکنیک های بخیه شکل چارچوب نوک بینی به حالت عادی و قوی تر تبدیل می شود.

• فرم دهی نوک بینی با استفاده از تکنیک های بخیه

تکنیک های بخیه یکی از اصلی ترین وسیله ها در قالب گیری چهارچوب نوک بینی می باشد. بسیاری از تکنیک های بخیه که در جراحی اولیه به کار برده شده اند، در جراحی ثانویه نیز به کار می روند، هر چند که به علت استفاده از برخی از آنها در جراحی اولیه از تعداد کمتری از این تکنیک ها استفاده می شود. گایرون و بهمن  و برخی دیگر  بیشتر تکنیک های رایج را بررسی کرده اند. دانیل از الگوریتمی مفید استفاده می کرد و ما نیز از الگوریتمی استفاده می کنیم که برای بیشتر مشکلات مناسب می باشد. الگوریتم ما برای فرم دهی نوک بینی از چهار بخیه پایه تشکیل می شود: (۱) همی ترنسدومال (hemi-transdomal) (2) بخیه با استفاده از گاز در قسمت پره های جانبی (۳) بخیه اینتردومال (درون منافذ بینی) (interdomal suture) (4) بخیه در ناحیه سپتوم کالوما. بخیه همی ترنسدومال (hemi-transdomal) نوعی از بخیه ترنسدومال (transdomal) می باشد که گنبد بینی را نازک می کند. این بخیه در انتهای بخش فوقانی نوک بینی (سفالیک) قرار  می کیرد  و باعث برگرداندن لبه های انتهای بینی شده و از افتادگی لبه های بینی به شکل معقر یا محدب جلوگیری می کند. همی ترنسدومال (hemi-transdomal) نیاز به استفاده از پیوند های لبه بینی که در راستای اصلاح شکل منافذ بکار می روند را به حداقل می رساند. دانیل و توریومی از اهمیت استفاده از یک بخیه در بخش انتهایی سفالیک گنبد بینی آگاه بودند. بخیه جانبی کرورال هرگونه تحدب باقیمانده در کراس های جانبی را ازبین میبرد. ۱، ۲ و یا حتی سه عدد از این نوع بخیه ها کراس های جانبی را کاملا صاف خواهند کرد. این روش در جراحی های ثانویه بسیار پر کاربردند زیرا کراس های جانبی از تحدب جراحی اولیه دچار ضعف می باشند.  بخیه اینتردومال (درون منافذ بینی) (interdomal suture) گنبد های نوک بینی را کنار هم قرار داده و سفتی و تقارن را تا حدودی فراهم می کند.  بخیه در ناحیه سپتوم کالوما نوک بینی و سپتوم جانبی را تثبیت می کند. با استفاده از بخیه می توان ارتفاع آن را تا حدودی تنظیم کرد ولی در هر صورت این روش جایگزینی برای  استرات (برجسته سازی) کالوملا محسوب نمی شود. تمامی این تکنیک های بخیه نیاز به نایلون ۵-۰ و یا PDS دارند. د صورتی حصول اطمینان از پوشش مناسب استفاده از بخیه دائمی نایلونی منطقی است. بیماری که چندین عمل و پیوند داشته است نیاز به شکل دهی نوک بینی با استفاده از تکنیک های بخیه دارد. علاوه بر الگوریتم چهارگانه بخیه بالا این بیمار به humpectomy و  استئوتومتری نیر دارد.